¿Cómo se debe diligenciar la historia clínica de un paciente?

El acto asistencial se materializa con la actividad de llenar la historia clínica de las personas que atendemos que se llaman pacientes dentro de la consulta.

Desde el inicio de la medicina, se han consignado datos de pacientes como parte de la relación medico paciente y cada día cobra mas relevancia el diligenciar de forma oportuna y correcta los expedientes o historias clínicas, ya sea física o magnética.

Entendiendo que la historia clínica es un documento medico legal utilizado por todas las profesiones de salud que da cuenta delos diferentes encuentros e impresiones diagnosticas que todo el equipo de salud ha realizado alrededor de un paciente ya sea de forma ambulatoria, hospitalaria, extramural y por supuesto telemedicina.

 

En Colombia existe diversa normatividad relacionada con la historia clínica en donde se definen tres (3) componentes o módulos:

1. Identificación de paciente: son los datos individuales del sujeto a ser atendido que permite conocerlo y aporta información relevante al momento de diligenciar la historia clínica. Algunos ítems están asociados a  (país de origen, nombre completo, número de identificación, fecha de nacimiento, genero, sexo biológico, Etnia, tipo de discapacidad en caso de tener,  voluntades anticipadas, desea ser donante, lugar de residencia, de atenciones y tipo de servicios entro otros)

2. Registros especiales: son datos específicos del tipo de atención como los RIPS.

3. Anexos: son registros asistenciales y administrativos que aporta información de del paciente. Entre ellos están: consentimientos informados, salidas voluntarias de hospitalización o de urgencias, lecturas de imágenes diagnostica, o de laboratorios clínicos, otros paraclínicos.

Lo registro o anexos pueden ser definidos según el tipo de servicio, por ejemplo en odontología la carta dental, en obstetricia la partograma , en pediatría curvas de crecimiento, voluntades anticipadas, ser donador de órganos o no, copias de las solicitudes de historia clínica.    

 

¿De quien es la historia clínica?

 Del paciente quien es el dueño o titular, y es quien puede decidir quien puede ver su historia clínica aparte de los autorizados porla norma, sin embargo puede tener acceso a esta:

- Los prestadores(independiente, IPS, clínica, hospitales, centros médicos, empresas de ambulancias, otros) son los encargados de diligenciar la historia clínica luego de cada atención del paciente en la consulta, en los servicios de urgencia, la hospitalización, los servicios de apoyo diagnóstico y guardarla y proteger por un tiempo determinado.

- El personal de salud es el responsable de llenar los diferentes módulos o componentes del expediente clínico.

- Otros autorizados por la ley.    

El diligenciamiento requiere:

- Ser un prestador de servicios de salud habilitado.

- Ser legible es decir poder leerse los datos consignados ya sean letras, números, caracteres o la suma de todos.

- Firma delos que han atendido al paciente de forma electrónica, digital o física en donde se pueda leer nombre completo del personal de salud que realiza el registro y cargo que desempeña al momento de la atención.

- Hora y fecha de la atención de forma paralela a la atención.

- Registrar información de forma ordenada, cronológica, no dejar espacios en blanco, no usar siglas, utilizar la clasificación internacional de enfermedades CIE 10,diagnóstico, plan de tratadito, uso de medicamentos, incapacidad y número de días según el caso.  

- No ser modificado luego de ser escrito o grabado, se pueden hacer correcciones pero no borrar luego de grabado.

- Conservarla información mínimo 15 años luego de su ultima atención.

Es importante aclarar que el uso de Word, Excel, libros de texto, otros o sistemas que NO sean de uso para salud y específicamente para la generación, registro o archivo de historia clínica, serán objeto de investigaciones, posibles sanciones y multas por parte de las autoridades competentes como la secretaria de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud.  

La historia clínica electrónica ya es una realidad, por esto Saludtools, es un aliado estratégico, que de forma gradual ayuda a la migración del papel al mundo digital desde el agendamiento, pasando por la historia clínica, la prescripción, consentimiento informado, la generación de RIPS y la facturación. De forma segura, confiables con los requerimientos normativos y su acompañamiento en toda la transición o el inicio de la atención con un consultorio o clínica de vanguardia en donde el tiempo es algo esencial.  

La historia clínica electrónica debe garantizar la seguridad de la infracción, confidencialidad, la permanencia en el tiempo, no ser modificado, también estar certificada por un ingeniero de sistemas que avale el cumplimiento normativo.