Los médicos del siglo XXI, de forma paralela al ejercicio de la práctica médica, deben llevar evidencias de registros en los que detallan al paciente, su enfermedad, su entorno y una descripción cronológica de las atenciones y sus evoluciones.
Con el paso del tiempo la historia clínica ha evolucionado en cuanto a su aplicabilidad y normatividad, donde se debe registrar información producto de sus interacciones asistenciales con los pacientes.
Ahora desde un contexto más delimitado (Colombia), la historia clínica es un documento donde se registran las atenciones realizadas durante las consultas o servicios de Salud que incluyen datos del paciente, prescripciones, paraclínicos, consentimientos informados, evoluciones del proceso salud enfermedad incluido lo ocupacional, entre otros, de carácter obligatorio y se considera un sustento legal y médico en donde se evidencian las atenciones realizadas por el personal de salud y la aceptación del paciente para dar inicio a sus tratamientos o procedimientos.
Este artículo pretende dejar clara la necesidad de aprender a diligenciar correctamente la historia clínica y el consentimiento informado, a conocer la normatividad y aplicabilidad, ya que le evitará acarrear amonestaciones y sanciones en su práctica profesional.
Ahora lo invitamos a cuestionarse ¿Conoce todo sobre la Resolución 3100 en el Estándar de Historia Clínica?
De acuerdo a la Resolución 3100 de 2019, la historia clínica para habilitación estandariza como obligatorio cumplimiento garantiza la trazabilidad de la atención en Salud, teniendo en cuenta que también se debe garantizar la seguridad y la permanencia de los lados luego de grabados en el software. También es definido por la norma que luego de la última atención del paciente la información debe permanecer registrada durante 15 años, y en el caso de pacientes víctimas de conflictos armados o delitos de lesa humanidad, 30 años.
Es reglamentado a través de la Ley 2015 de 2015, que el dueño y/o titular de la historia clínica puede autorizar a otros diferentes a los tratantes a solicitar y conocer su historia clínica de forma parcial o total, para lo cual se debe dejar constancia. Ahora los profesionales de salud, auxiliares, técnicos y tecnólogos que hayan tenido atenciones directas con el paciente quienes son denominados tratantes, que adicionalmente están registrados en el RETHUS (registro de talento humano en salud) y que sean prestadores habilitados ante la secretaría de salud departamental o distrital pueden hacer anotaciones en la historia clínica.
Además, pueden ver y leerla historia clínica los auditores de las Empresas administradoras en Salud EPS y de las IPS (clínicas, hospitales), entidades judiciales y las que por alguna razón la ley determine como ICBF, medicina legal, Bienestar familiar, un Juzgado, un tribunal de ética, la secretaría de salud, etc.
Como prestador de servicios de Salud, esto es lo que debe tener en cuenta para cumplir el estándar de historia clínica en rehabilitación:
- Todos los pacientes deben tener historia clínica desde el inicio de su atención.
- Tener historias únicas por paciente o la capacidad de consolidar sus atenciones al momento de ser requerida de forma oportuna y segura.
- En caso de la utilización de documentos en papel o uso mixto con registros electrónicos, se debe garantizar que estos están de forma individual por paciente y realizar un registro de la entrada y salida de los archivos físicos según la necesidad.
- Garantizar de manera permanente la confidencialidad, la seguridad, la permanencia del dato sin adulteraciones.
- La historia clínica tiene tres (3) componentes: datos de identificación, Registros especiales (RIPS) y Anexos (Consentimiento informado, resultado de paraclínicos como laboratorios y las imágenes diagnósticas).
- Las anotaciones serán claras, legibles, sin intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas, registrando la fecha y hora de cada atención con el nombre completo y la firma(físicas, electrónicas o digitales) del tratante.
- Contar con un archivo para la custodia o guarda del expediente clínico, conservación sin daños ni adulteraciones, disponibilidad y acceso restringido.
- Todos los procedimientos requieren consentimiento informado firmado por las dos partes en donde el paciente autorice o no la realización del tratamiento entendiendo los beneficios, riesgos, implicaciones y alternativas si las hay.
Para entender la evolución digital de la consulta y cómo un Médico que lleva su consulta en papel se puede digitalizar, es necesario entender que la historia clínica va en una constante transformación donde todos los ciudadanos debemos tener datos digitales, incluida la Historia clínica, la cual da la posibilidad de compartir datos no sólo asistenciales sino demográficos de los pacientes por diferentes clínicas, profesionales de salud, empresas aseguradoras y otras entidades del estado.
En relación con la digitalización de la consulta y a través de la Resolución 506de 2021 la historia clínica es usada para registrar el estado de Salud del paciente incluyendo su entorno, para extraer informaciones epidemiológicas, cómo saber de qué se enferman las poblaciones en un lugar determinado, causas de muerte más frecuentes en un periodo de tiempo, total de nacimientos de una región, para realizar las facturas electrónicas producto de la atención.
Todos los métodos electrónicos que se usan para disponer los datos desde que se inicia con el diligenciamiento de la historia clínica, el poder consultar y realizar evoluciones, notas aclaratorias y el poder imprimir las atenciones, los datos deben ser inmodificables y recuperables en el momento que se requiera de forma explícita tal y como se expone la Resolución 3100 de 2019 define que un ingeniero de sistemas con registro profesional activo debe emitir un certificado por escrito avalando “que el mecanismo utilizado cumple con características de autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad del documento, de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente expedida por el Archivo General de la Nación, la Superintendencia de Industria y Comercio y el Ministerio de Tecnologías de información y Comunicaciones”.
Saludtools actualmente es un aliado estratégico para los profesionales y los prestadores de salud en general, brindando herramientas desde el agendamiento hasta la producción de indicadores, mejorando la experiencia de la atención, poniendo a su disposición la tecnología en Salud y acompañamiento continuo de acuerdo con las necesidades particulares de cada uno, es también el software ideal para clínicas y consultorios pequeños y medianos, ya que ahorra tiempo y mejora la Salud de sus pacientes organizando su agenda, llevando sus historias clínicas y realizando videollamadas en una sola plataforma.