Cómo corregir un error en la historia clínica sin alterar el registro: la nota aclaratoria

Por qué una historia clínica no se "arregla": se aclara

La historia clínica es, según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, un documento privado, obligatorio y sometido a reserva. No es una libreta de trabajo: es el registro de lo que se hizo con el paciente y, al mismo tiempo, la principal prueba con la que cuentas si alguien cuestiona esa atención ante un tribunal de ética, una EPS que glosa o un juez.

Esa doble función explica la regla de oro: lo que quedó escrito tiene que seguir siendo visible. Si un registro puede cambiar sin dejar rastro, pierde su valor como prueba, incluso cuando el cambio era honesto. Un auditor o un perito no tiene cómo distinguir una corrección de buena fe de una alteración hecha después de un evento adverso, a menos que la historia muestre las dos versiones, cuándo se hizo el cambio y quién lo hizo.

Por eso la respuesta correcta ante un error nunca es borrar ni reescribir. Es agregar una nota aclaratoria: una anotación nueva que remite a la anterior, explica qué estaba mal y deja constancia del dato correcto.

Qué dice la norma: los artículos 5 y 18 de la Resolución 1995 de 1999

La Resolución 1995 de 1999 sigue siendo la norma que regula el manejo de la historia clínica en Colombia, con las modificaciones de la Resolución 839 de 2017 sobre retención y custodia. Tres artículos fijan las reglas del juego para las correcciones:

• Artículo 3, oportunidad: la historia debe diligenciarse simultáneamente o inmediatamente después de la atención. Una corrección tardía no está prohibida, pero debe quedar claro cuándo se hizo.
• Artículo 5, generalidades: la historia debe diligenciarse "en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas". Cada anotación debe llevar fecha y hora, nombre completo y firma del autor.
• Artículo 18, medios técnicos: los programas que se usen para manejar historias clínicas deben tener mecanismos de seguridad que imposibiliten modificar la historia una vez se registran y guardan los datos, y deben identificar con exactitud quién hizo cada registro, con fecha y hora.

Ninguno de los tres artículos describe paso a paso cómo corregir. Lo que hacen es cerrar las salidas fáciles: no se tacha, no se enmienda, no se intercala texto entre líneas y, en lo electrónico, no se sobrescribe lo guardado. La nota aclaratoria es la práctica que cumple todas esas condiciones a la vez, y es la que recogen los manuales de historia clínica de los hospitales públicos y la propia guía técnica del Resumen Digital de Atención (RDA) del Ministerio de Salud.

Cómo redactar una nota aclaratoria, paso a paso

Una buena nota aclaratoria se entiende sola, sin tener que adivinar qué pasó. Debe contener seis elementos:

1. Fecha y hora reales en que escribes la nota, no las de la atención original. Retrofechar una corrección es exactamente lo que la vuelve sospechosa.
2. Referencia al registro que aclaras: fecha y hora de la atención original y la sección concreta (fórmula, examen físico, diagnóstico, plan).
3. Qué estaba mal, transcrito tal como quedó: "Se registró amoxicilina 500 mg cada 8 horas".
4. El dato correcto: "La dosis formulada y entregada al paciente fue 250 mg cada 8 horas".
5. El motivo, en una frase y sin adornos: error de digitación, dato omitido, registro en historia equivocada, resultado recibido después.
6. Nombre completo, registro profesional y firma de quien corrige. Si no eres el autor original, dilo y explica por qué haces la aclaración.

Ejemplo de nota aclaratoria

"21/09/2026, 10:42. Nota aclaratoria a la atención del 18/09/2026, 16:10, sección examen físico. Se registró 'dolor a la palpación en rodilla derecha'. Lo correcto es rodilla izquierda, lateralidad que coincide con la radiografía ordenada y con el motivo de consulta. Error de digitación. Dra. [nombre completo], R.M. [número]."

Fíjate en lo que la nota no hace: no justifica de más, no cambia la conducta clínica ni agrega hallazgos nuevos disfrazados de corrección. Si después de la consulta aparece información clínica nueva (un resultado, una llamada del paciente), eso no es una nota aclaratoria: es una nueva anotación de evolución con su propia fecha. Para estructurar bien esas evoluciones sirve el método SOAP para notas de evolución.

Los errores más comunes y qué hacer con cada uno

• Error de digitación en un dato clínico (dosis, lateralidad, cifra de un signo vital): nota aclaratoria con el dato errado y el correcto. Si el error estaba en una fórmula que el paciente ya se llevó, contáctalo y deja constancia de ese contacto en la historia.
• Dato omitido (un antecedente, una alergia, una indicación dada verbalmente): nota aclaratoria que diga que se agrega un dato no consignado en su momento. No lo metas dentro del texto original como si siempre hubiera estado ahí; eso es una intercalación.
• Atención registrada en la historia de otro paciente: no la borres. En la historia equivocada, una nota aclaratoria indica que ese registro no corresponde a ese paciente; en la historia correcta, registras la atención indicando que se documenta tarde y por qué. Es el error con más consecuencias por la reserva: revisa si se generaron fórmulas, órdenes o documentos a nombre del paciente equivocado.
• Diagnóstico mal codificado: la nota aclaratoria corrige la historia, pero no corrige sola lo que ya salió hacia afuera. Si ese código viajó en los RIPS o en una factura, el ajuste va por el proceso de facturación con el pagador. Un código mal puesto es de las causas clásicas de glosa, como se explica en la guía para reducir glosas con una historia clínica bien estructurada.
• Errores de ortografía o redacción sin impacto clínico: por lo general no justifican una nota. Si el texto se entiende, déjalo. Llenar la historia de aclaraciones cosméticas le resta peso a las que sí importan.

En papel y en historia clínica electrónica: cómo cambia la corrección

Historia clínica en papel

En papel la tentación es el corrector líquido o el tachón que cubre la palabra. Los dos están prohibidos por el artículo 5. La práctica aceptada es trazar una sola línea horizontal sobre el texto erróneo, de forma que siga siendo legible, y escribir la nota aclaratoria a continuación o en la siguiente anotación, con fecha, hora, nombre y firma. Nada de escribir entre renglones ni en espacios que se dejaron en blanco: la norma también prohíbe dejar espacios en blanco, justamente para que no se puedan llenar después.

Historia clínica electrónica

En lo electrónico la tentación es otra: abrir la atención y cambiar el texto. El artículo 18 exige que el software lo impida una vez guardados los datos y que identifique quién registró qué y cuándo. En la práctica, un sistema bien diseñado distingue entre un borrador (que sí se puede editar porque la atención aún no se ha cerrado) y una atención cerrada, sobre la que solo se pueden agregar anotaciones nuevas.

En Saludtools, según el centro de ayudas, las atenciones pasan por estados: mientras están "En atención" se pueden editar o eliminar; al cerrarse ya no se pueden eliminar, y en estado "Cerrado" no se pueden editar ni eliminar, de modo que cualquier observación posterior se agrega como una nota aparte sobre esa atención. Si estás evaluando proveedores, pregunta por esto directamente: ¿qué pasa cuando intento modificar una atención firmada, queda rastro de la versión original y quién puede verlo? La auditoría de historia clínica revisa precisamente esa trazabilidad, y la firma electrónica en la historia clínica es la que ata cada nota a su autor.

Un último punto sobre lo electrónico: que un sistema permita editar una atención no significa que editarla sea correcto. Si tu software actual deja sobrescribir sin dejar rastro, trabaja como si no lo permitiera y corrige siempre con nota aclaratoria.

Cuando la atención ya salió como RDA: la nota aclaratoria interoperable

Con la historia clínica interoperable, algunas atenciones ya no se quedan solo en tu sistema: se resumen en un Resumen Digital de Atención (RDA) que se envía a la plataforma nacional según la Resolución 1888 de 2025. ¿Qué pasa si el error se descubre después del envío?

La guía técnica del RDA publicada por el Ministerio de Salud (estándar HL7 FHIR) incluye un perfil específico para esto: la nota aclaratoria posterior al reporte del encuentro de atención. Es un registro que referencia el RDA original, identifica al profesional que aclara, la fecha de la aclaración y el texto con la corrección. El RDA original no se reemplaza ni se borra; se le agrega la aclaración. Es la misma lógica del papel, trasladada a la interoperabilidad.

La implementación del RDA es progresiva y depende del tipo de prestador, así que no todos los consultorios lo están enviando todavía. Si quieres entender cómo se consulta lo que ya está en la plataforma, revisa la guía del visor RDA, y para el panorama general, la página de interoperabilidad de la historia clínica.

Lo que nunca debes hacer al corregir una historia clínica

• Borrar o eliminar una atención cerrada, ni pedirle al soporte de tu proveedor que lo haga por ti.
• Retrofechar la nota aclaratoria con la fecha de la atención original.
• Crear una atención nueva "limpia" que duplique la anterior con los datos corregidos, dejando dos versiones contradictorias.
• Corregir después de una queja, una glosa o una demanda sin dejar clarísimo cuándo y por qué. Una aclaración hecha en ese momento no es ilegal, pero será leída con lupa: el motivo tiene que ser verificable y la nota, impecable.
• Firmar la corrección de otro profesional como si fuera propia, o dejar que un auxiliar corrija anotaciones médicas con el usuario del médico.
• Usar siglas no estandarizadas en la nota: el mismo artículo 5 las prohíbe y una aclaración ambigua no aclara nada.

Lo que viene: un proyecto de resolución que haría explícita la regla

El Ministerio de Salud tiene en trámite un proyecto de resolución que unificaría las reglas de la historia clínica y derogaría las resoluciones 1995 de 1999 y 839 de 2017. Según lo publicado sobre el borrador, en papel la corrección se haría sin ocultar la anotación inicial y dejando evidencia del error, y en lo electrónico toda modificación tendría que preservar el registro original e identificar al usuario, la fecha y la información ajustada. También exigiría trazabilidad completa de accesos, consultas, modificaciones y versiones.

Ojo: es un proyecto, no una norma vigente. Su texto puede cambiar y solo aplicaría cuando se publique en el Diario Oficial. Mientras tanto, rigen la Resolución 1995 de 1999 y la 839 de 2017. Lo útil es la dirección: lo que hoy es buena práctica con la nota aclaratoria probablemente será obligación explícita, y los sistemas que ya guardan versiones y registran quién cambió qué no tendrán que adaptarse. Si estás eligiendo sistema, es un criterio a revisar en tu software de historia clínica.