Informe psicológico: estructura y formato descargable
Un informe psicológico existe para responder una pregunta concreta. Si no está claro quién pregunta y qué necesita saber, el informe termina siendo un listado de datos sin conclusión: páginas de resultados que nadie sabe cómo usar.
Abajo tienes el formato para descargar, en versión clínica y versión escolar, y después la estructura explicada sección por sección.
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Dos versiones —clínica y escolar— en PDF y en Word editable. Déjanos tus datos y te aparece la descarga.
Documento gratuito · Ámbito clínico y escolar · No es un formato pericialEmpieza por la pregunta, no por los datos
Antes de escribir la primera línea conviene poder completar esta frase: «este informe existe para que [quien lo pide] pueda [tomar qué decisión]». Un colegio que remite quiere saber cómo apoyar a un estudiante en el aula. Un médico tratante quiere orientación diagnóstica. Una familia quiere entender qué está pasando.
La pregunta determina qué se evalúa, qué se incluye y, sobre todo, qué se deja fuera. Un informe que responde todo no responde nada.
La estructura del informe clínico
1. Motivo de la evaluación
Quién remite, con qué propósito y qué pregunta concreta debe responder el informe. Es la sección que gobierna todas las demás.
2. Técnicas e instrumentos utilizados
Entrevista, observación e instrumentos aplicados, cada uno con su nombre completo y su fecha de aplicación. Aquí va una regla que se salta con frecuencia: no se transcriben protocolos ni datos brutos. Se reportan resultados ya interpretados.
3. Antecedentes relevantes
Solo los pertinentes a la pregunta. La historia completa del paciente vive en la historia clínica, no en el informe.
4. Comportamiento durante la evaluación
Actitud, colaboración, tolerancia a la frustración, esfuerzo. Y cualquier factor que pueda haber afectado la validez de los resultados: cansancio, ansiedad ante la evaluación, dificultades sensoriales no corregidas.
5. Resultados por área
Organizados por área evaluada, y separando siempre lo observado de lo inferido. «Se observa…» y «esto sugiere…» son dos cosas distintas, y mezclarlas es el defecto más común de los informes.
6. Integración y análisis
La lectura conjunta. Dónde convergen las fuentes y dónde se contradicen — porque las contradicciones también son hallazgo. Hipótesis explicativas con su grado de sustento.
7. Conclusiones
Respuesta directa a la pregunta del punto 1. Impresión diagnóstica cuando corresponda, con CIE-11. Y algo que casi nunca se escribe y debería: qué no permiten concluir los datos.
8. Recomendaciones
Concretas, priorizadas y dirigidas a quien puede ejecutarlas. Una recomendación que nadie puede llevar a cabo no es una recomendación. Conviene incluir la vigencia estimada del informe.
9. Identificación y firma
Nombre completo, tarjeta profesional, registro en ReTHUS, firma y fecha.
El informe escolar: qué cambia
La estructura se mantiene, pero cambia el destinatario, y con él lo que corresponde escribir. Un docente no necesita el historial clínico completo: necesita saber qué hacer el lunes en el aula.
- Las conclusiones van en lenguaje comprensible para docentes y familia, sin tecnicismos que no aporten a la intervención.
- Las recomendaciones se separan en para el colegio y para la familia, y deben estar articuladas para que no se contradigan.
- Se incluye el contexto escolar: qué apoyos ya intentó la institución y qué resultado tuvieron.
- Se define un seguimiento: cuándo revisar y qué debería haber cambiado para entonces.
El punto que más se descuida. Entregar un informe a un colegio es una revelación de información reservada a un tercero. Requiere autorización expresa del acudiente, y el contenido debe limitarse a lo necesario para orientar los apoyos. La Ley 1090 de 2006 protege el secreto profesional y la Ley 1581 de 2012 regula el tratamiento de datos personales. El formato incluye la constancia de autorización como campo propio para que no se resuelva de palabra.
Este formato no es pericial. Un informe para un proceso judicial exige competencia específica en psicología forense y se rige por estándares distintos: la pregunta la formula la autoridad, el destinatario es el despacho y el profesional puede ser citado a sustentarlo. Si te solicitan un informe para un juzgado, no adaptes un informe clínico — el encuadre es otro desde el principio.
Cuatro errores que se repiten
- Informe sin pregunta. Si no se sabe qué decisión debe habilitar, no hay forma de saber qué incluir.
- Confundir observación con interpretación. «El niño es agresivo» es una etiqueta; «golpeó la mesa en dos ocasiones al no lograr completar la tarea» es un dato.
- Copiar y pegar de informes anteriores. Deja frases que no corresponden al caso, y a veces datos de otra persona.
- Recomendaciones genéricas. «Se recomienda apoyo psicológico» no le sirve a nadie. Qué apoyo, con qué objetivo, con qué frecuencia y cómo se sabrá si funciona.
Dónde vive el informe
El informe es un producto que sale hacia afuera, pero se construye con lo que está registrado adentro: las sesiones de evaluación, el examen mental, los antecedentes y la evolución. Si eso está disperso en cuadernos y archivos sueltos, redactar el informe se convierte en una arqueología.
La historia clínica que lo respalda tiene además requisitos propios: la Resolución 1995 de 1999, modificada por la Resolución 839 de 2017, exige integridad, trazabilidad y custodia del registro. Cuando el informe se cuestiona —y en el ámbito escolar se cuestiona— lo que lo sostiene es poder mostrar cuándo se registró cada cosa y quién la registró.
Si trabajas en psicología o psiquiatría, aquí explicamos cómo funciona: software para psicólogos y psiquiatras. Y el marco de la historia clínica en psicología lo desarrollamos en historia clínica para psicólogos en Colombia.
Para completar el registro que sostiene el informe: el checklist de la historia clínica psicológica y, si atiendes en modalidad virtual, la guía de telepsicología bajo la Resolución 1644.
Preguntas frecuentes
¿Qué debe contener un informe psicológico?
Identificación, motivo de la evaluación, técnicas e instrumentos con sus fechas, antecedentes relevantes, comportamiento durante la evaluación, resultados por área, integración, conclusiones, recomendaciones, y firma del profesional con su registro en ReTHUS.
¿Puedo entregarle el informe al colegio?
Solo con autorización expresa del acudiente y limitando el contenido a lo necesario para orientar los apoyos. Es una revelación de información reservada a un tercero, sujeta a la Ley 1090 de 2006 y a la Ley 1581 de 2012.
¿Se incluyen los resultados brutos de las pruebas?
No es lo recomendable. Se reportan resultados interpretados, no protocolos. Los materiales de prueba suelen estar protegidos por derechos de autor y difundirlos compromete la validez del instrumento.
¿Sirve para un informe pericial o para un juzgado?
No. El informe pericial exige competencia específica en psicología forense y se rige por estándares propios. Este formato es para el ámbito clínico y para la remisión escolar.
¿El formato es gratis?
Sí. Está disponible en PDF y en Word editable, con la versión clínica y la escolar, sin costo.