Copagos y cuotas moderadoras 2026: cuánto se cobra, quién está exento y cómo registrarlos sin glosas

Copago y cuota moderadora no son lo mismo (y cobrarlos igual es un error caro)

Aunque en la ventanilla se manejen como "lo que paga el paciente", son dos figuras distintas, con finalidad, base de cálculo y población diferentes. Confundirlas produce cobros indebidos, reclamos y facturas devueltas.

• Cuota moderadora: es un valor fijo por evento cuya finalidad es regular el uso del servicio. Se cobra por servicios ambulatorios como la consulta externa médica, odontológica, paramédica o de medicina alternativa; la consulta con especialista; la fórmula de medicamentos ambulatorios; y los exámenes de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas del plan de beneficios. La pagan tanto el cotizante como sus beneficiarios en el régimen contributivo.
• Copago (o pago compartido): es un porcentaje del valor del servicio cuya finalidad es ayudar a financiar el sistema. Está a cargo de los afiliados beneficiarios del régimen contributivo y de los afiliados del régimen subsidiado. El cotizante no paga copago.
• Base de cálculo: ambos se determinan según el ingreso base de cotización del cotizante, expresado en salarios mínimos (menos de 2, entre 2 y 5, y más de 5 SMLMV). En el régimen subsidiado no hay rangos: aplica un porcentaje único con topes propios.
• Un mismo servicio no lleva las dos cosas: si un servicio genera cuota moderadora, no genera copago, y viceversa.

El marco vigente de estas dos figuras está compilado en el Decreto 780 de 2016 (Libro 2, Parte 10, Título 4, adicionado por el Decreto 1652 de 2022), que actualizó e integró las reglas de cobro y las exenciones. Del Acuerdo 260 de 2004 del extinto CNSSS siguen vigentes los artículos relativos a los servicios sujetos a cuota moderadora y a los topes de copago. Los montos, en cambio, no viven en un decreto: se actualizan cada año por circular externa del Ministerio de Salud.

Cuánto se cobra en 2026: los valores de la Circular Externa 048 de 2025

El Ministerio de Salud expidió la Circular Externa 048 del 31 de diciembre de 2025, que actualizó los montos para la vigencia 2026 y rige desde el 1.° de enero de 2026, sin período de transición. La novedad estructural de los últimos años es que los valores ya no se expresan en pesos fijos sino en Unidades de Valor Básico (UVB), un indicador que se reajusta con el IPC. Para 2026, la UVB quedó en $12.110 según la Resolución 3488 de 2025 del Ministerio de Hacienda.

Cuotas moderadoras — régimen contributivo

• Ingreso menor a 2 SMLMV: 0,411 UVB, es decir alrededor de $5.000 por evento.
• Ingreso entre 2 y 5 SMLMV: 1,66 UVB, alrededor de $20.100 por evento.
• Ingreso superior a 5 SMLMV: 4,36 UVB, alrededor de $52.800 por evento.

Copagos — régimen contributivo

• Menos de 2 SMLMV: 11,5 % del valor del servicio, con tope de $373.715 por evento y $748.882 al año.
• Entre 2 y 5 SMLMV: 17,3 % del valor del servicio, con tope de $1.497.644 por evento y $2.995.409 al año.
• Más de 5 SMLMV: 23 % del valor del servicio, con tope de $2.995.409 por evento y $5.990.696 al año.

Copagos — régimen subsidiado

• No se cobran cuotas moderadoras a los afiliados del régimen subsidiado.
• Copago: hasta el 10 % del valor del servicio, con tope de $651.155 por evento y $1.302.309 acumulado en el año.

Quién no paga: exenciones por servicio y por población

Buena parte de los cobros indebidos ocurre por desconocer las exenciones. Estas son las principales que debe tener parametrizadas su operación.

Servicios exentos de copago

• Promoción y prevención, incluidas las atenciones de la Ruta de Promoción y Mantenimiento de la Salud.
• Programas de control en atención materno perinatal (control prenatal y atención del parto y el puerperio).
• Programas de control de enfermedades transmisibles y eventos de interés en salud pública.
• Enfermedades catastróficas o de alto costo, según el listado de eventos de alto costo definido por la normativa vigente.
• Atención inicial de urgencias.

Exenciones de cuota moderadora

• Primer servicio del año calendario en grupos identificados por código CUPS —consulta especializada (incluida la odontológica), laboratorio clínico e imágenes diagnósticas—, con la salvedad de la consulta médica externa.
• Pacientes en programas de control crónico con prescripciones regulares: diabetes mellitus tipo I y II, hipertensión arterial, EPOC, enfermedades huérfanas y ultrahuérfanas, entre otros.
• Afiliados del régimen subsidiado, que no pagan cuota moderadora en ningún caso.

Poblaciones exceptuadas

• Víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3 de la Ley 1448 de 2011.
• Menores de 18 años con diagnóstico confirmado de cáncer, en cualquier etapa, tipo o modalidad, certificado por onco-hematólogo pediátrico acreditado.
• Poblaciones especiales identificadas como potenciales beneficiarias del régimen subsidiado mediante instrumentos distintos al Sisbén.

Un matiz que evita discusiones en ventanilla: quien determina el valor aplicable y la condición de exención es la EPS. La IPS recauda lo que corresponda según la información de la autorización, la verificación de derechos y lo pactado en el acuerdo de voluntades con la EPS. Si el paciente afirma estar exento y el sistema indica lo contrario, el camino es verificar derechos y dejar constancia, no negar la atención.

Cómo se registra el recaudo: historia clínica, RIPS y factura electrónica

Aquí es donde el dinero recaudado se vuelve un problema administrativo. Bajo la Resolución 948 de 2026, que rige los RIPS como soporte de la factura electrónica de venta en salud, el pago moderador viaja dentro del archivo JSON de cada atención, no como un dato suelto de tesorería.

• conceptoRecaudo: identifica el tipo de pago moderador según el plan de beneficios o las pólizas adquiridas (copago, cuota moderadora, pagos compartidos en planes voluntarios, o el código que corresponda cuando no aplica). Se diligencia con la tabla de referencia publicada por el Ministerio.
• valorPagoModerador: el valor monetario efectivamente recaudado al usuario por esa atención.
• numFEVPagoModerador: el número de la factura electrónica de venta o documento equivalente que se le expidió al usuario por ese pago. Es decir: el recaudo también se factura, y ese número debe quedar amarrado al registro.

Estos campos aparecen en consultas, procedimientos y otros servicios. La regla práctica es simple y poco perdonada: el valor de caja, el valor del RIPS y el valor de la factura deben ser el mismo número. Cuando no coinciden, el validador devuelve la factura por inconsistencia y el ciclo de recaudo se retrasa semanas.

Errores frecuentes que sí se pueden evitar

• Cobrar cuota moderadora a un afiliado del régimen subsidiado. No aplica nunca; es un cobro indebido que termina en PQRSF y en devolución del dinero.
• Cobrar copago al cotizante. El copago es exclusivo de beneficiarios del contributivo y afiliados del subsidiado.
• Aplicar los valores del año anterior en enero. La circular rige desde el 1.° de enero sin transición; parametrizar tarde significa cobrar de menos (pérdida) o de más (devolución).
• No marcar la exención en atenciones de P y P, control prenatal, alto costo o urgencias. Es el cobro indebido más común y el más visible para el paciente.
• Recaudar sin expedir el documento al usuario o sin registrar su número, lo que deja el campo numFEVPagoModerador vacío o inconsistente.
• Registrar el pago moderador solo en la caja y no en el registro de la atención, obligando a un cruce manual al cierre del mes.

Qué debe resolver su software para que esto no consuma tiempo administrativo

El cobro correcto de copagos y cuotas moderadoras es, en el fondo, un problema de datos: el mismo valor tiene que nacer en el punto de atención y llegar íntegro a tres destinos distintos (el paciente, el RIPS y la factura a la EPS). Cuando eso se hace a mano, el error no es una posibilidad: es una estadística.

• Parametrización anual de valores por rango de ingreso y por régimen, para actualizar en enero sin tocar cada agenda.
• Marcación de exenciones por tipo de atención (P y P, materno perinatal, alto costo, urgencias) y por condición del paciente, para que el sistema no proponga un cobro que no corresponde.
• Registro del pago moderador dentro de la atención, no en un archivo aparte, con su concepto de recaudo, su valor y el número del documento expedido al usuario.
• Generación de RIPS en JSON con esos campos diligenciados y validación previa antes de radicar, para no descubrir el descuadre en el rechazo.
• Reportes de recaudo por sede, por profesional y por día, que permitan conciliar sin exportar a una hoja de cálculo.

En Saludtools el pago moderador se captura en el mismo flujo de la atención y viaja con ella hasta los RIPS y la factura electrónica en salud, de modo que el valor cobrado en ventanilla es exactamente el que se valida. Es una pieza pequeña del sistema, pero es la que decide si el cierre de mes se va en conciliar diferencias o en revisar indicadores. El resto del contexto —cómo se pacta el valor con cada EPS y cómo se reducen las devoluciones— está en la guía sobre cómo reducir glosas con una historia clínica bien estructurada, y el financiamiento de fondo se explica en el término UPC del glosario.